Найменування суб'єкта господарювання _______________________________

Місцезнаходження, номери телефону, факсу ___________________________

Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ _______________________________

Поточний рахунок N ______________  у банку _________________________

___________________________, МФО ________________________________

АКТ N _____
технічного стану та оцінки транспортного засобу і номерного агрегата

Комісія комісіонера у складі __________________________________________
__________________________________________________________________,
                                                       (прізвище, ім'я, по батькові; посада) 

а також комітент ___________________________________________________
___________________________________________________________________
(для фізичної особи - прізвище, ім'я, по батькові, паспортні дані (серія, номер, коли і ким виданий, місце проживання), ідентифікаційний номер; для юридичної особи - найменування, ідентифікаційний код, організаційно-правова форма, місцезнаходження, прізвище, ім'я, по батькові, посада представника)

або представник комітента, який діє згідно з дорученням N ______ від ____________ 200_ р., виданим
__________________________________________________________________,
провели огляд технічного стану, комплектності та оцінку транспортного засобу і номерного агрегата:

Марка і модель ____________________________________________________

Технічний паспорт _________________________________________________

Двигун _____________, шасі ________________, кузов __________________,

рік випуску ________________________

Пробіг (км згідно з показником спідометра) ________________________

Зовнішній стан (із зазначенням дефектів) _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Двигун ___________________________________________________________

Задній міст ____________________________

Передній міст __________________________

Коробка швидкостей і зчіплення _____________________________________

Кермо управління _________________________________________________

Карданний вал ____________________________________________________

Наявність і стан електроприладів _____________________________________

Наявність і стан системи живлення ___________________________________

Наявність і стан системи охолодження ________________________________

Акумулятор _______________________________________________________

Автопокришки ____________________________________________________

Наявність і стан приладів ___________________________________________

Гальмова система _________________________________________________

Комплектність салону ______________________________________________

Комплектність інструментів, запчастин _______________________________

Висновок про технічний стан транспортного засобу і номерного агрегата ___
__________________________________________________________________

Відсоток зносу ____________________________________________________

Ціна приймання ___________________________________________________
                                                                                   (цифрами і літерами) 

Ціна продажу ______________________________________________________
                                                                                       (цифрами і літерами) 

Розмір комісійної винагороди ________________________________________
                                                                                    (відсоток; сума - цифрами і літерами) 

Сума коштів для виплати комітенту ___________________________________
                                                                                                               (цифрами і літерами) 

Члени комісії:

розмір комісійної винагороди __________________, сума коштів для виплати
                                                                      (цифрами і літерами)
комітенту __________________________
                                     (цифрами і літерами) 

Члени комісії: