Додаток 1
до Інструкції про порядок проведення перевірок щодо додержання законодавства України при здійсненні операцій з дорогоцінними металами і дорогоцінним камінням  

Міністерство фінансів України
Державна пробірна служба
Київ-107, вул. Отто Шмідта, 26
тел. 239-97-00 тел./факс 486-38-11 

______________________________________________________________________________________
                      (прізвище, ім'я та по батькові, посада уповноваженої посадової особи Державної пробірної служби)
______________________________________________________________________________________
на підставі наказу Державної пробірної служби N _______________ від __________________________
відряджається до _______________________________________________________________________
                                                                   (найменування юридичної особи, її місцезнаходження,
______________________________________________________________________________________
                                                        прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи, її місце проживання)
для проведення з ___________________ по ____________________ ___________________ перевірки
                                           (дата початку перевірки)            (дата закінчення перевірки)            (тип перевірки)
із завданням ___________________________________________________________________________
                                                                                                (предмет здійснення перевірки) 
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Голова Державної
пробірної служби
(заступник голови Державної
пробірної служби) 

_________________
(підпис) 

_______________________
(прізвище, ім'я та по батькові) 

М. П.