Додаток 3
до Інструкції про порядок проведення перевірок щодо додержання законодавства України при здійсненні операцій з дорогоцінними металами і дорогоцінним камінням  

"___" ____________ 20__ року
                           (дата) 

                                   _______________________
                                            (місце складання акта) 

Складено комісією у складі ______________________________________________________________
                                                                                                                         (посади, прізвища та ініціали)
_____________________________________________________________________________________,
за участю матеріально відповідальної особи _______________________________________________,
                                                                                                                                          (посада, прізвище та ініціали) 
у присутності контролера Державної пробірної служби ______________________________________
                                                                                                                                                     (посада, прізвище та ініціали) 
про перевірку фактичної наявності дорогоцінного каміння у __________________________________
_____________________________________________________________________________________
       (найменування юридичної особи, прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи, місце перевірки фактичної наявності)
_____________________________________________________________________________________

При перевірці фактичної наявності виявлено:

маса: сировини (крім алмазів) - у грамах; алмазів та обробленого каміння - у каратах

Зважування проводилось на ________________________ вагах _____________ класу точності.

Під час перевірки фактичної наявності дорогоцінного каміння заявлено такі клопотання: _________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Акт складено в трьох примірниках:
1-й примірник - суб'єкту господарювання;
2-й примірник - матеріально відповідальній особі;
3-й примірник - контролеру Державної пробірної служби.

Голова комісії 

_______________________
(підпис) 

________________________
(прізвище та ініціали) 

Члени комісії 

_______________________
(підпис) 

________________________
(прізвище та ініціали) 

_______________________
(підпис) 

________________________
(прізвище та ініціали) 

_______________________
(підпис) 

________________________
(прізвище та ініціали) 

Матеріально відповідальна особа 

_______________________
(підпис) 

________________________
(прізвище та ініціали) 

Контролер 

_______________________
(підпис) 

________________________
(прізвище та ініціали) 

Усе дорогоцінне каміння, перераховане в цьому акті, дійсно перевірене в моїй присутності та внесене до акта, претензій до контролера не маю. Цінності, перераховані в акті, перебувають на моєму відповідальному зберіганні. Усі цінності, які перебувають на моєму відповідальному зберіганні, пред'явлені мною повністю. 

"___" ____________ 20__ року 

Матеріально відповідальна особа 

_______________
(підпис) 

Матеріально відповідальна особа від підписання акта про результати перевірки фактичної наявності дорогоцінного каміння відмовилась. 

Контролер 

_____________________
(підпис) 

________________________
(прізвище та ініціали)