Додаток 5
до Інструкції про порядок проведення перевірок щодо додержання законодавства України при здійсненні операцій з дорогоцінними металами і дорогоцінним камінням  

N з/п 

Вид і назва дорогоцінних металів та виробів 

Проба або відсотковий вміст
 

Фактична наявність, маса нетто (г) 

Числиться за обліковими документами, маса нетто (г) 

Нормативні втрати на перероблені дорогоцінні метали 

Уточнені облікові дані, скориго-
вані згідно із нарахо-
ваними норматив-
ними втратами (г) 

Результат, маса нетто (г) 

Прізвище та ініціали матеріально відповідальної особи 

Підпис матеріально відповідальної особи 

% 

г 

лишок 

нестача 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

11 

12 

Керівник 

____________________
(підпис) 

__________________________
(ініціали, прізвище) 

М. П. 

Особа, яка веде
бухгалтерський
облік

 
 
____________________
(підпис) 

 
 
__________________________
 (ініціали, прізвище)